病例导读

74岁患者突发意识丧失、血压测不到，入院后明确急性心肌梗死并心源性休克。此后又出现心包积血及心脏破裂。22天内，救治团队先后完成机械循环支持、气管插管与机械通气、急诊PCI、多器官功能支持、连续床旁超声评估、感染控制及撤机康复，患者最终顺利出院。

治疗详情

一、从“测不到血压”开始：CCU首先要做的是稳住生命

7月21日清晨6时许，患者突然倒地，呼之不应、大汗淋漓并伴小便失禁。村医到达时已意识丧失，血压无法测得。120紧急送至山西省汾阳医院急诊科，急诊第一时间启动胸痛绿色通道。因患者极度躁动、无法配合介入治疗，于8时11分先收入CCU稳定生命体征。

收入CCU时，即使在大剂量升压药支持下，血压仍仅71/40 mmHg，全身皮肤花斑湿冷、口唇紫绀，血乳酸13.42 mmol/L且进行性升高。心电图及心肌标志物提示急性多壁心肌梗死，Killip IV级；按照SCAI休克分期，已处于D期（恶化期）。这意味着患者不仅存在严重循环衰竭，而且随时可能进一步出现多器官功能损伤。

二、首先生命支持、再考虑再灌注：4小时内完成从CCU到导管室的闭环

在CCU翟晓娟主任的统筹下，团队迅速完成深静脉置管、中心静脉压监测和有创动脉血压监测，并给予气管插管、呼吸机辅助通气。与此同时，薛耀医生为患者实施床旁主动脉内球囊反搏（IABP）支持，以降低左心室后负荷、改善舒张期冠脉灌注，为后续再灌注治疗争取时间。

约4小时后，患者生命体征初步趋稳。CCU医护团队携带呼吸机、IABP及连续监护设备，全程护送患者重返导管室。在机械循环支持和机械通气双重保障下，急诊冠脉介入顺利实施。任艳琴主任与薛耀医生配合完成手术：冠脉造影显示左回旋支近中段100%闭塞，导丝通过后行球囊扩张及支架植入，前向血流恢复至TIMI 3级，心电图抬高的ST段逐渐回落。

图｜救治期间，患者在CCU接受机械通气、IABP及连续生命体征监测支持

三、住院第2天出现心包积液：新的危险信号指向机械并发症

再灌注并不意味着危险已经结束。住院第2天，床旁超声发现新出现的心包积液。团队注意到一个重要矛盾：患者整体收缩功能仅轻度减低，但此前休克程度极重，单纯以泵衰竭并不足以完全解释。结合新发心包积液及超声所见明显心脏摆动征，团队高度警惕急性心肌梗死后的机械并发症。随后胸部CT进一步提示心包积血，高度考虑急性心肌梗死后机械并发症（心脏破裂）。

面对“是否立即穿刺引流或进一步侵入性处理”的关键抉择，救治团队没有仅凭单一影像结果行动。此时患者刚刚度过休克期，同时存在严重肝功能损伤（ALT 3295 U/L、AST 6283 U/L）、急性肾损伤、血小板进行性下降、凝血功能异常及重症肺部感染，但尚未出现明确心脏压塞。综合血流动力学、影像学变化及侵入性操作风险，团队经反复评估后采取个体化保守策略，并将“严密监测、随时升级”作为前提。

之后的每一天，团队持续复查床旁超声，主管医生陈小丽等医护人员密切追踪血压、乳酸、尿量、肝肾功能、血小板及凝血指标，同时在缺血与出血风险之间不断调整抗栓策略。心包积液未进一步发展为致命性心包填塞，循环逐渐稳定，肝、肾及凝血功能也一步步恢复。

图｜CCU团队在床旁实施有创救治操作

四、真正的CCU救治，不止“把心脏救回来”

闯过休克关和心脏破裂关，后续仍有呼吸、感染、神经及康复等多重挑战。针对痰培养提示的耐药菌感染，翟晓娟主任带领CCU团队根据药敏结果调整抗感染方案，并针对休克后缺血缺氧性脑损伤风险，实施规范的镇静镇痛、神经功能观察及支持治疗。

患者累计接受机械通气13天。撤机并非简单“关掉呼吸机”，而是一套连续评估过程：逐步降低呼吸支持、进行自主呼吸训练，配合气道管理、营养支持、早期康复、血栓预防以及清醒后的沟通与心理支持。8月2日，患者成功拔除气管插管；8月5日，循环稳定、自主呼吸良好，顺利转出CCU；8月12日，住院第22天康复出院。

图｜病情稳定后，患者与CCU团队合影

五、这场22天救治，体现的是一条完整的CCU能力链

• 早期识别休克：从血压、乳酸、皮肤灌注到脏器功能，快速判断休克严重程度和发展趋势。

• 床旁机械循环支持：在患者无法立即完成PCI时，快速建立有创监测、机械通气和IABP支持，为再灌注创造条件。

• 再灌注与危重转运衔接：在呼吸机、IABP和连续监护下完成CCU—导管室安全转运和急诊PCI。

• 床旁超声连续决策：新发心包积液并不是“一次检查结束”，而是通过连续影像与血流动力学变化识别心脏破裂及压塞风险。

• 多器官功能支持：循环、呼吸、感染、肝肾功能、凝血、神经系统及营养康复同步管理。

• 抗栓与出血风险动态平衡：在缺血获益与心包积血、血小板下降、凝血异常之间持续调整治疗。

六、给公众的提醒：心肌梗死不一定都有典型胸痛

老年人、糖尿病等患者，急性心肌梗死可能表现得并不典型。除了胸痛，还可能出现牙痛或下颌不适、上腹部不适、咽部紧缩感、突发乏力、大汗、气促，甚至晕厥。出现持续或反复的可疑症状，应尽快呼叫120并到具备胸痛救治能力的医院就诊。

来源：山西省汾阳医院官微

作者：薛耀

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